Approccio psico-nutrizionale per celiachia associata a diabete di tipo 1 e a disturbo da alimentazione incontrollata: un caso clinico


Antonella Santoro1*, Marzio Stefano Fragale2, Francesca Valente2 and Achiropita Curti2,

In questo report illustriamo il caso di un paziente affetto da celiachia (CD) associata a diabete di tipo 1 e fortemente complicata da Binge Eating Disorder (BED), abbinati, e probabilmente dovuta, alla presenza di ansia e depressione. Abbiamo trattato con successo questo paziente con un intervento nutrizionale adeguato e concertato alla terapia psico-educativo.

Case report

Una donna di 49 anni è stata ricoverata nell’Unità di Dietetica e Nutrizione dell’Ospedale di Castrovillari (CS) per il trattamento della celiachia. La sua storia medica includeva una diagnosi di tiroidite di Hashimoto all'età di 32 anni, diabete di tipo 1 a 36 anni di età e CD a 45-anni. La CD è stata diagnosticata in seguito al risultato positivo dei test anti-gliadina IgA e IgG e anti-endomisio IgG. A 46 anni, la paziente è stata sottoposta a trattamento farmacologico per il diabete di tipo 1 per tre anni e le è stato prescritto come trattamento della CD un regime dietetico privo di glutine, che è stato seguito in modo irregolare e non in base alla prescrizione del medico nutrizionista. In un primo momento, non è stata eseguita alcuna psicoterapia. In seguito, un anno prima del ricovero presso la nostra unità, il paziente è stato ricoverato in un centro di disturbi alimentari, ma nessun miglioramento è stato ottenuto in seguito ad un approccio inadeguato che non ha permesso lo sviluppo di una forte motivazione personale, aggravato anche dall’assenza del sostegno familiare nel seguire i regimi alimentari indicati e la psicoterapia.

Al momento dell'ammissione alla nostra Unità, la paziente è stata dapprima sottoposta a valutazione dei parametri antropometrici, che hanno determinato altezza pari a 1,65 metri e peso pari a 79 kg, quindi un valore di indice di massa corporea (BMI) pari a 29,02 Kg / m2. La paziente presentava obesità viscerale e pressione alta. Gli esami di laboratorio, eseguiti sulla paziente dopo 12 ore di digiuno, indicavano un alterato metabolismo lipidico: livello di trigliceridi erano 214 mg / dl, colesterolo LDL era 134 mg / dL e colesterolo totale era 209 mg / dL. La glicemia misurata a digiuno era molto alta (264 mg / dL) e il livello di emoglobina glicata A1c (HbA1c) era del 9%. Il test anti-endomisio IgG è risultato positivo. L’esame ecografico dell’addome superiore evidenziava il fegato di dimensioni aumentate con steatosi. Inoltre, mostrava uno stato psicologico evidente di depressione e disturbo d'ansia.

La paziente ha seguito la terapia per il diabete (insulina glargina 38 UI / die e metformina 500 mg / die), per l’ipercolesterolemia (atorvastatina 20 mg / die), per la pressione alta (telmisartan 40 mg / die, idroclorotiazide 12,5 mg / die) e trattamento per il disturbo depressivo ansia (fluoxetina 20 mg / die, alprazolam 1 mg, se necessario).

Il colloquio con la nutrizionista ha evidenziato un regime alimentare abituale scorretto, con lunghi periodi di digiuno, di oltre 5 ore, e con frequenti episodi di alimentazione compulsiva incontrollata
non seguiti da pratiche di eliminazione o compensazione. Alla luce di queste ultime osservazioni, è stato fatto un ulteriore diagnosi di BED.

Inoltre, lei non era a conoscenza dell’appropriato rapporto tra i carboidrati presenti nei pasti e il dosaggio farmacologico da assumere di insulina. Nessun approccio psico-educativo era mai stato applicato prima.

Il nostro primo obiettivo è stato ottenere una notevole riduzione degli episodi di alimentazione incontrollata, per cui conseguire la perdita di peso e il miglioramento delle condizioni cliniche della paziente, al fine di ottenere una migliore compliance farmacologico-nutrizionale.

Abbiamo iniziato offrendo al paziente un programma di dieta personalizzata composto da 6 pasti. La sua assunzione calorica totale media giornaliera è stata stimata a 1485 kcal; il pasto modello consisteva in 18,85% di proteine, 55.35% di carboidrati senza glutine, tra cui il 32% di fibre, e 25.80% di lipidi; il saccarosio è stato sostituito con dolcificanti alternativi come l'aspartame.

Dopo 3 mesi, i risultati degli esami clinici di laboratorio hanno mostrato che la paziente non aveva seguito il regime alimentare assegnato, infatti sono stati riscontrati elevati valori ematici di HbA1c e di trigliceridi; anche il test anti-gliadina IgA è risultato positivo, il che indica la presenza di glutine nella dieta. La paziente è stata quindi affiancata a uno psicoterapeuta per un colloquio clinico settimanale per favorire l'auto-valutazione delle cause personali, familiari e sociali, consapevoli e inconsapevoli, di BED. Il team composto da psicoterapeuta e nutrizionisti hanno concordato ed ottimizzato un approccio per il trattamento della paziente; quindi, è stata realizzata una pianificazione con una dieta personalizzata affiancata a colloqui di psicoterapia settimanali, con una primo obiettivo a 1 anno di follow-up.

Dopo 6 mesi di follow-up, abbiamo riscontrato in maniera soddisfacente che la paziente per la prima volta era consapevole del suo disturbo alimentare. Gli esami clinici di laboratorio hanno rivelato diminuzione del valore ematico di HbA1c (7,5%) e il test anti-IgG endomisio è risultato per la prima volta negativo. È stato possibile, quindi, ridurre le dosi farmacologiche dei farmaci utilizzati per il trattamento del diabete di tipo 1 e dell’alta pressione sanguigna. La paziente ha mostrato progressi anche nel rispetto del trattamento nutrizionale e psicologico.

Dopo 1 anno di follow-up, il peso della paziente era di 72 kg, il BMI era 26,45 kg / m2. Il valore ematico di HbA1c è stata del 7,5%. Le analisi cliniche di laboratorio hanno rivelato valori di trigliceridi pari a 150 mg / dl, colesterolo totale pari a 200 mg / dl, colesterolo LDL pari a 130 mg / dl, HDL-colesterolo pari a 60 mg / dl, la glicemia a digiuno pari a 130 mg / dl. Il test anti-endomisio IgG è stato negativo. Purtroppo, l’ecografia addominale rilevava il fegato ancora di dimensioni aumentate con steatosi. Tuttavia, la psicoterapia è riuscita a migliorare in maniera soddisfacente la compliance del paziente e la sua accettazione del dolore cronico che le comportava la BED; inoltre sono stati ridotti gli episodi di alimentazione compulsiva incontrollata.

La terapia nutrizionale è stata quindi in grado di rendere consapevole la paziente e di educarla circa le migliori abitudini alimentari per i suoi disordini metabolici, compresa la necessità di seguire una dieta personalizzata e priva di glutine.

Discussione

La celiachia è definita come una risposta immunitaria abnorme al glutine in una persona che ha una tendenza genetica. La caratteristica principale della malattia è una sindrome da malassorbimento gastrointestinale causata da un’enteropatia con atrofia della mucosa dell'intestino tenue e riduzione dell’assorbimento dei nutrienti1, 2. L'associazione di diabete di tipo 1 e CD pone molteplici problemi per la diagnosi, il trattamento e la consulenza. La presentazione classica di CD può verificarsi nei pazienti diabetici di tipo 1, ma molti pazienti con CD e diabete di tipo 1 sono asintomatici (CD silenziosa) o presentano solo con sintomi lievi 3, 4. Inoltre, numerosi studi indicano che, in generale, la prevalenza di BED in pazienti diabetici è superiore alla popolazione generale. La BED peggiora notevolmente il quadro clinico dato che l'alta prevalenza dell’alimentazione compulsiva incontrollata e la sua incisiva influenza sul controllo metabolico rappresentano un problema molto serio per l’alimentazione dei pazienti affetti da diabete di tipo 15-7.

A differenza del trattamento di malattie acute, le scelte più importanti che riguardano la salute e il benessere delle persone affette da diabete sono compiute dal singolo individuo8. I pazienti diabetici segnalano difficoltà nel rispettare il regime dietetico a causa di diversi significati associati dal singolo al regime dietetico e a causa delle emozioni negative, come la perdita di piacere nel mangiare, dell’autonomia e libertà dell’alimentazione9. I pazienti percepiscono le usuali raccomandazioni dietetiche in maniera restrittiva e non adattabili alle esigenze individuali. Questo importante aspetto psicologico comporta in seguito lo sviluppo di disturbi alimentari in pazienti già compromessi da disordini metabolici.

In questo report, riferiamo un caso di malattia multifattoriale, che consiste nella celiachia occultata a lungo termine dalla presenza del diabete di tipo 1 e fortemente complicata da BED in una donna di 49 anni, del Sud Italia, con diversi errori nella diagnosi clinica e nel trattamento iniziali. Il nostro caso illustra l'importanza dell'associazione di un team composto da psicoterapeuta e nutrizionisti, il cui trattamento ha dimostrato di essere efficace.

È interessante notare che, dopo un anno di follow-up, ci sono stati notevoli miglioramenti nel comportamento alimentare con conseguente significativa perdita di peso per la prima volta in questa paziente, alla quale non era stato dato in precedenza alcun sostegno dalla famiglia nel seguire la sua dieta personalizzata indicata dal nutrizionista. Abbiamo osservato una maggiore consapevolezza nell’alimentarsi in maniera corretta e una forte motivazione per continuare a seguire la sua pianificazione dietetica e il follow-up; queste caratteristiche sono state anche confermate da miglioramenti nei risultati clinici e può portare a ottenere successivi progressi, come nelle condizioni del fegato.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato sostenuto da fondi del Ministero Italiano dell'Università e della Ricerca (MIUR) e dal Ministero della Salute italiano.

Bibliografia

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1 Dipartimento di Farmacia e Scienze della Salute e della Nutrizione, Università della Calabria, Rende (CS); 2 Unità di Dietetica e Nutrizione, Ospedale di Castrovillari, Castrovillari (CS); 3 Unità Operativa Territoriale di Dietetica e Nutrizione Clinica, ASP, Cosenza.

*corresponding author: Antonella Santoro e-mail: antonella.santoro@unical.it; tel +390984493189; fax: +390984493271

 

Published online: 12 April  2016.

Copyright: © 2016 Antonella Santoro, Marzio Stefano Fragale, Francesca Valente and Achiropita Curti. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License. The use, distribution and reproduction of this article is permitted, provided the original authors and licensor are credited and that the original publication in E-Journal of Psychotherapy Research is cited in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.