Il metodo PBSP nella Terapia Familiare


Michael Bachg

I metodi della terapia familiare si sono sviluppati e divulgati con successo in Germania dal 1970. Essi hanno le loro radici in diverse discipline, tra cui psicoanalisi, psicologia della comunicazione, teoria dei sistemi,  costruttivismo, per citarne solo alcuni. Scopo del presente articolo è esaminare come l’approccio della terapia familiare può essere utile nella psicoterapia e nella psichiatria infantile e adolescenziale e, se sì, come può essere sviluppato e ampliato.

A tale scopo, è opportuno partire dalla questione dell’eziologia dei disturbi psicopatologici e, abbandonando un approccio puramente nosologico,  porre in primo piano l’aspetto dinamico e funzionale dello sviluppo dei sintomi .

 L'orientamento puramente nosologica e la classificazione  dei sintomi non sono sufficienti a descrivere i disturbi mentali dei bambini e degli adolescenti scrivono in Funktionelle Psychopathologie (Resch e Fegert 2012). I sintomi non sono solo espressione di funzioni cerebrali disturbate – come spesso postulato dalla psichiatria – ma anche dell’adattamento migliore possibile dell’individuo nella fase evolutiva (Resch e Parzer 2014). I sintomi vanno compresi come adattamento al contesto psico-sociale attuale tenendo conto delle vicende dello sviluppo

"Il punto di partenza di psicopatologia dello sviluppo è una teoria interazionista dell'evoluzione, che presuppone un sé attivo motivato e volto allo sviluppo in interazione con un  ambiente altrettanto esigente" Resch, F., Fegert,  J.M. , citato, p.124 ,  Fegert, JM, Eggers, C.; Resch, F.; Eds, Springer 2012.

Questo concetto riflette l'immagine di un bambino come soggetto agente attivo con il suo ordine del giorno, la propria percezione , le proprie motivazioni  e obiettivi.

La terapia di un bambino o adolescente  non può prescindere dal suo sistema di riferimento-famiglia e dai processi di sviluppo:  le situazioni relative allo sviluppo del bisogno e relative alle competenze implicate nello sviluppo  e allo sviluppo dei sintomi. Per questo l'attenzione è rivolta al contesto e ai concetti pertinenti di sviluppo.

A tale fine mi soffermerò brevemente sull'importanza della teoria dell'attaccamento edella teoria della mentalizzazione per lo studio dello sviluppo della regolazione affettiva e del comportamento di relazione. Poi introdurrò il “Feeling-seen” (Bachg 2010) che si riferisce ad un approccio di terapia familiare che tien conto del punto di vista del bambino, dei suoi sentimenti,i pensieri e motivazioni .

Perché "Qualsiasi terapia deve essere basata su un modello patogenetico e un modello per il cambiamento" (Resch e Fegert 2012).

 

2. Teoria dell’attaccamento  e teoria della mentalizzazione come teorie di sviluppo clinico

 

Lo sviluppo di un attaccamento emotivo al caregiver primario è un prerequisito per l’evoluzione del bambino. L'obiettivo del sistema di attaccamento è il raggiungimento di una esperienza di sicurezza.

Le esperienze di interazione con i caregiver sono rappresentate mentalmente. Questo crea aspettative circa gli effetti e le conseguenze dei propri comportamenti di attaccamento da parte del bambino. Queste aspettative, connesse al proprio comportamento formano i modelli operativi interni [internal working models] di Bowlby (1976).

Il modello operativo interno mostra come affrontare le  figure di attaccamento importanti per produrre il legame più sicuro possibile. Il modello operativo viene quindi adattato all'ambiente sociale del bambino e serve per raggiungere un obiettivo omeostatico: sicurezza in un rapporto che si caratterizza per la riduzione degli input negativi, indicanti incertezza. La teoria dell'attaccamento ritiene che il modello operativo  impronta il comportamento di relazione fino all’età adulta (Collins & Read, 1994; Principale 1997).

Secondo la teoria della mentalizzazione,  le emozioni sono regolate in termini di relazioni interpersonali, sulla base della capacità di percepire le emozioni nel momento in cui si pensano e se ne parla. Questa "affettività mentalizzata” è una forma di regolazione degli affetti  (Fonagy et al., 2008) . Questa competenza nella regolazione degli affetti è supportata attraverso il Feeling-Seen per i bambini, gli adolescenti ei loro genitori. Lo scopo della regolazione degli affetti non è una generica repressione dell’espressione degli affetti.  Si tratta della progressiva capacità di discriminazione tra  l'esperienza interiore e l'espressione esterna di un sentimento . E invece dell’impulsiva espressione di un’emozione si tratta di  scegliere una forma che si adatta alla relazione e alla situazione attuale. Questo permette all’altra persona di comprendere il sentimento e di reagire  in modo giusto.

Secondo la teoria della mentalizzazione, il bambino acquisisce nei primi cinque anni di vita una comprensione cognitiva ed emotiva di sé e del mondo (Fonagy et al. 2008, p 254). A 4 anni circa ha la capacità di produrre rappresentazioni molteplici del mondo e del sé e di metterle in relazione (fase 5: "agente rappresentazionale"). Dopo questa età  il bambino generalmente è in grado di produrre una teoria della mente. Può riconoscere che la propria condotta e quella degli altri sono il risultato di un’intenzione come sentimenti, pensieri, desideri,  obiettivi e credenze. Questo permette al bambino di riconoscere nelle azioni delle altre persone un significato e prevedere il risultato dell’interazione. La mentalizzazione  è quindi definita come la capacità di comprendere sensazioni e  stati mentali di se stesso e delle altre persone come emozioni, intenzioni e desideri  (Fonagy et al.2004).

La capacità di mentalizzazione di  un bambino corrisponde ai modelli operativi interni (rappresentazioni di attaccamento). Secondo Fonagy et al., se un bambino subisce precocemente una relazione violenta la capacità di  mentalizzazione viene inibita. Ciò costituisce una difesa perché esonera dal pensare alle  motivazioni dei suoi  torturatori, da cui è esistenzialmente dipendente (Fonagy et al. 2002).

Di conseguenza Taubner conclude: «Se la capacità di mentalizzazione può essere minata da precoci  esperienze di attaccamento negative, è utile adottare una terapia che, oltre a promuovere la capacità di mentalizzare, rielabori i modelli  operativi interni" (Taubner 2010).

Secondo Kobak  e al. vi è evidenza che le possibilità di cambiamento delle rappresentazioni di  attaccamento nello sviluppo di un individuo vadano restringendosi progressivamente  (Kobak et al. 2006). Quindi è raccomqandata la psicoterapia già durante l'infanzia e l'adolescenza.

Così, se nei primi anni del bambino non sono soddisfatte le esigenze principali, come per la sicurezza, si possono stabilire sensazioni di insicurezza permanenti. Questo influenzerà lo sviluppo cognitivo ed emotivo. Senza la regolazione delle emozioni lo sviluppo di comprensione interpersonale  più matura come la teoria della mente non avviene e si riscontra un’insufficiente capacità di empatia.

In questo modo si stabilisce un rigido sistema di valutazione affettiva e cognitiva, come uno schema complesso che corrisponde al modello operativo interno di Bowlby. Sulz (2010) si riferisce a questo come a una regola di sopravvivenza. Questo in situazioni interpersonali difficili rende difficile un comportamento difensivo sufficiente. Ciò crea una rabbia  che non può essere gestita e che,  a causa della insufficiente regolazione delle emozioni, si può sopprimere  solo con il sintomo. Il risultato è, per esempio, un disturbo depressivo o di ansia. Se la regola di sopravvivenza è estremamente rigida e disadattiva, crea un disturbo di personalità Sulz (2010).

La funzione di un sintomo e lo sviluppo individuale della psicopatologia in ogni singolo caso possono essere sottoposti a un procedimento euristico. In particolare l’intervento terapeutico sul bambino ha inizio con la  raccolta di  informazioni biografiche  in collaborazione con il bambino stesso e in presenza dei genitori,  in modo che al termine di un primo processo centrata sul figlio, i genitori possono vedere e comprendere l’aspetto funzionale dei sintomi  del bambino e capire che "il comportamento apparentemente irrazionale, illogico … può essere spiegato in modo logico perché non è motivato dall'ambiente esterno, ma da obiettivi interni" (Resch e Parzer 2014).

 

3. L'accesso a bambini e adolescenti al contesto di terapia familiare

 

3.1. Introduzione

L'attuazione di sedute di terapia della famiglia con i bambini richiede particolari procedure. E’ importante per esempio  parlare con il bambino e non con i genitori sul bambino. Già al primo contatto il terapeuta deve quindi garantire che le lamentele dei genitori non abbiano il sopravvento e che al bambino sia consentito di parlare per se stesso. Per esempio, gli si può chiedere il suo punto di vista e sostenerlo nell’esprimerlo. Anche una reazione affettiva del bambino alle affermazioni dei genitori può offrire la possibilità di intervistare il bambino stesso. In questo modo, diventa chiaro che accanto alla prospettiva dei genitori vi è un'altra prospettiva, cioè quella del bambino, che può anche essere diversa. Questo offre l'opportunità di dimostrare che la percezione è un processo soggettivo e che ci può essere molto più di una verità . In tal modo lo stato soggettivo del figlio è evidenziato e si evita che in seguito  il bambino sia percepito come un oggetto di diagnosi e trattamento. (Il conforto dei genitori può essere raggiunto in una successiva intervista con i soli genitori).

3.2. La conversazione emotiva con il bambino nel metodo Feeling-Seen

3.2.1. Le parole creano immagini nella mente

Nella scelta della lingua  nella terapia occorre tener presente  che le parole creano immagini nella mente, sia di chi parla, sia di chi ascolta. Quando dico: "Madre" vedrete probabilmente l'immagine di vostra madre nella vostra mente. Il viso di vostra madre può riflettere gioia,  felicità oppure orgoglio o rabbia, ansia, stanchezza, disperazione, stress o rassegnazione. Nello stesso momento, quando vediamo questa immagine nella nostra mente reagiamo emotivamente a tali informazioni e sperimentiamo sentimenti come gratitudine, attaccamento,  felicità, compassione  oppure  paura, frustrazione, rabbia, indifferenza o addirittura disprezzo. Sono sentimenti attivati dal contesto che ricordiamo:  ad esempio, l'interazione con la madre o il suo comportamento in particolari situazioni. Il ricordare i sentimenti che corrispondono alle informazioni  e alle immagini ricordate crea una vero e presente reazione affettiva. Questa reazione affettiva può essere vista dalla persona che ci sta di fronte attraverso i cambiamenti della nostra espressione facciale e attraverso il linguaggio del corpo e può essere percepita nel suono della nostra voce alterata.

 

3.2.2 Promozione della mentalizzazione dell’affettività

A tale scopo usiamo il micro- tracking (Bachg, 2006). Ascoltiamo il cliente con attenzione e lasciamo che nelle nostre menti compaiano le immagini derivanti dalle parole del cliente.

Per esempio se il bambino nel setting della terapia della famiglia dice:  "… e poi il cane è venuto dietro l'angolo", vediamo come nella nostra mente un angolo, per esempio, e un cane che è  appena  corso intorno a questo angolo e forse è vicino a noi. Il significato di questa 'immagine e la valutazione di queste informazioni possono risultare molto diversi in ogni singolo individuo, a seconda delle esperienze  con i cani e a seconda della relazione intrattenuta con  loro. Così è per il bambino. Possiamo leggere il significato di questa immagine interiore del bambino nelle sue espressioni facciali e nella sua voce.

Il viso del bambino può esprimere entusiasmo, perché anticipa la gioia che prova ricordando incontri precedenti con un cane, come si è sentito accarezzandone la pelliccia o giocando con lui. Il bambino può anche mostrare nell'espressione facciale la paura o la tensione premotoria nel corpo che indica un impulso a scappare da una minaccia e correre da qualche parte, per trovare protezione, ad esempio, dietro il corpo di un caregiver.

Questo momento può essere utilizzato per un intervento in cui si focalizzano le connessioni tra le emozioni provate e gli input provenienti dal contesto (quindi le informazioni che producono questi effetti). Non descriviamo l'emozione nella sua espressione, come ad esempio "Vedo come apri gli occhi o come contrai la fronte". Invece, cerchiamo di definire  l’emozione che viene sperimentata  in questo momento.

Per questo, viene selezionato dal terapeuta la parola che designa l'esperienza di questa emozione da parte del bambino e aggiunge il contesto. Per esempio, "… Come allarmato …", oppure "… come preoccupato … tu sei quando ricordi l’esperienza di quando il cane è venuto dietro l'angolo".

È importante citare la sensazione sperimentata al momento perché è in tal modo con le parole si crea una connessione tra il passato e il qui e ora. Se questo intervento ha successo il bambino si sente compreso e mostra nella sua risposta immediata conferma, ad esempio, con un cenno vigoroso o un sonoro "Sì”. Ciò aumenta la motivazione a lavorare insieme, in collaborazione con il terapeuta. Se questa reazione non appare, questo indica che la designazione del feeling da parte del terapeuta non è stato appropriata, o il contesto non è stato citato con precisione dal terapeuta . In questo caso, il processo di ricerca congiunta continua finché il bambino non da il feedback positivo.

 Con questo background teorico e metodologico si giunge a creare uno scambio approfondito con i bambini ei giovani. Questo approccio non solo mette in luce importanti informazioni, ma aiuta anche il bambino a mentalizzare  eventi ed esperienze. I l bambino non solo sperimenta sentimenti, ma può imparare a vedere se stesso come soggetto che sperimenta tali sentimenti.  Le rappresentazioni  saranno l'oggetto dei suoi processi mentali.

 

3.3. Dalle domande giuste alla risposta giusta

 

3.3.1 La produzione di un antidoto con bambini e adolescenti, in presenza dei loro genitori

 

Il reciproco  coordinamento dei processi interpersonali tra neonato e figure di attaccamento conduce all’acquisizione di competenze da parte del neonato nel corso dello sviluppo quando le sue aspettative siano soddisfatte da un  ambiente sociale sufficientemente empatico. La frase-chiave umanistica: "Solo a te posso essere io" [„Nur am Du kann man zum Ich werden“] attraverso un punto di vista evolutivo acquisisce una maggiore complessità Kriz (2014)

In questo contesto,  è possibile cambiare  le esperienze di attaccamento che non portarono a una riduzione delle emozioni negative o che persino aumentarono le emozioni negative. La procedura si riferisce al concetto di antidoto (antidote) di Pesso (2008). L'obiettivo è quello di ridurre le emozioni negative e di sviluppare terapeuticamente nuovi “ rappresentanti”. In collaborazione con il bambino vengono creati con l’immaginazione dei  caregivers ideali che si comportano come i caregivers avrebbero dovuto comportarsi in passato per rispondere al bisogno del bambino. Pertanto, la regolazione delle emozioni, la modificazione del modello operativo interno sulla base di questa esperienza e  la mentalizzazione possono migliorare. Questo viene fatto con l'intento di migliorare il comportamento di relazione. Base di questo approccio è la consapevolezza che  le persone per  una nuova esperienza non hanno bisogno di una nuova realtà, ma è sufficiente l'immagine della nuova realtà. I caregivers ideali sono inventati insieme con il bambino e con mezzi drammaturgici si può creare una scena che permetterà al bambino di vivere una soddisfacente esperienza di relazione così da percepire comprensione e intersoggettività.

 

3.3.2. Coinvolgimento dei genitori: promuovere le attività di empatia dei genitori

La capacità dei genitori di riconoscere le ragioni ei sentimenti del  bambino può essere insufficiente a causa di vari motivi. Così, ad esempio la presenza di conflitti  infantili  con le figure genitoriali non elaborati o traumi distorcono come un filtro la percezione e l'interpretazione dei segnali infantili ( Fraiberg et al. ,1975; Quitmann et al., 2010).

Inoltre, le reazioni negative dei genitori ostacolano la mentalizzazione e portano ad un comportamento  inefficiente che influenza negativamente lo sviluppo e il comportamento del bambino.

Oppenheim e Koren-Karie (2009) sottolineano nel  loro concetto di empatia riflessiva dei genitori, che i genitori possono reagire con sensibilità ai segnali del loro bambino quando sono capaci  a livello mentale di percepire il mondo attraverso gli occhi del bambino e entrare in empatia con lei. Le competenze riflessive dei genitori sono spesso limitate dai loro pesi,  come problemi sul lavoro, problemi con il partner, la cura dei familiari, la pressione del tempo ecc . Inoltre, a causa di tali oneri, vi è una limitata possibilità di rendersi conto di quanto sia importante trovare  motivazioni o spiegazioni per il comportamento del bambino e parlarne.

Per lavorare su queste aspettative disattese e la risultante relazione disfunzionale familiare, si propone  di non cercare soluzioni direttamente nel fotogramma della realtà corrente: come sopra descritto,  occorre iniziare a livello simbolico con caregiver ideali.

Quando i genitori riconoscono che con questo approccio riescono a raggiungere  il loro bambino si apre la fiducia in questo processo. L'esperienza del  bambino di una reazione adeguata e giusta  produce immediatamente un senso di sollievo che spesso si trasforma rapidamente in lutto. Questo accade quando il bambino riconosce  quello che mancava nella realtà e ciò che manca. Questo processo è regolarmente osservato (vedi il  “ciclo di sollievo e lutto” di Pesso, 2008).

Per i genitori far parte di questo processo  rende più facile ciò al  loro bambino manca e quello che gli occorre. Ascoltando ed essendo presenti  possono entrare in empatia con il bambino, cosa che spesso per lungo tempo non erano in grado, almeno in presenza del  bambino. A volte  per genitori è la prima volta dopo molti anni che davvero si sentono in empatia con il figlio. Si tratta di un prezioso primo passo per uscire dalle relazioni familiari disturbate e rappresenta una profonda esperienza emozionale condivisa con il loro bambino.

Per i  genitori è più facile assumere una nuova prospettiva sul loro bambino, la sua esperienza e il comportamento, perché ora l'aspetto funzionale del sintomo è immediatamente riconoscibile anche per loro. In questo modo, i genitori possono comprendere anche il disturbo mentale del loro bambino alla luce del contesto di sviluppo psicopatologico e riconoscere come avevano preso parte allo sviluppo del bambino vestendo un ruolo. A questo si associa spesso il sentirsi pentiti e provare simpatia per il bambino. Così, il bambino si sente compreso dai suoi genitori, cosa che può attivare ancora il ciclo di sollievo e lutto sopra descritto. E’ difficile trovare un altro metodo di terapia familiare che conduca a rendere i genitori così  vicini con il cuore al bambino, in modo profondo e duraturo .

 

Bibliografia

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Published online: 4 January  2016.

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